Девственницам не нужен врач — опасный миф

«Помогать женщинам быть здоровыми и счастливыми – моя главная профессиональная цель», говорит врач гинеколог – хирург с более чем 10-летним опытом работы, кандидат медицинских наук Мадина Бекова. В данном материале, мы поговорим с доктором о важности ранней диагностики, ключевых факторах профилактики женского здоровья и популярных мифах в гинекологии.

Мадина Алихановна, расскажите, что вас вдохновило выбрать профессию гинеколога, и что больше всего увлекает в этой специальности сегодня?

- «Когда я увидела малыша после кесарево сечения на третьем курсе, я прослезилась и сказала – это то, чем я хочу заниматься всю жизнь. Но судьба распорядилась так, что мой путь в ординатуре начался не с акушерства, а с гинекологии. И она меня поглотила полностью. Я влюбилась в нее просто раз и навсегда. В первый же день мне дали выполнить небольшой этап операции под чутким контролем моего наставника. Это была любовь с первого движения. Я поняла, что останусь в хирургии, меня это заряжает. Я выхожу из операционной спустя несколько часов всегда наполненной и удовлетворенной своей работой — наверное, это главное».

С какими самыми неожиданными или необычными запросами пациенток вы сталкивались за время практики?

- «Как хирург, я давно перестала удивляться словам «так не бывает». У тела, кажется, есть своеобразное чувство юмора, которое иногда ставит в тупик всю доказательную медицину.  Самый резонансный кейс, который мы сейчас готовим к публикации — это зрелая кистозная тератома (дермоид) маточной локализации. Если просто: зубы в полости матки. 

Второй уникальный кейс — ACUM (Accessory Cavitated Uterine Mass) — добавочная полость матки. Девушка страдала от чудовищных дисменорей (болей во время менструаций), резистентных к НПВС (прим. нестероидные противовоспалительные средства) и КОК (прим. комбинированные оральные контрацептивы). Каждый цикл эта добавочная полость «менструировала» в замкнутое пространство и сильно болела. Мы выполнили лапароскопию (прим. метод хирурги через небольшие проколы), удалили эту полость. Боль сразу ушла

Было и удвоение влагалища с продольной перегородкой. Девушка не могла полноценно вести половую жизнь, с чем и обратилась за помощью. Все стало понятно при осмотре в кресле. Мы решили эту проблему, объединив две полости в одну. Хирургия в гинекологии — это не только удаление миом, полипов, но и детективные расследования аномалий».

Как вы считаете, какие главные мифы о женском здоровье до сих пор мешают женщинам вовремя обращаться к гинекологу?

- «Миф первый: «Если ничего не болит, идти на прием не надо». Рак шейки матки болит? Нет. Рак груди болит? Нет. Воспаления органов малого таза тоже могут протекать абсолютно бессимптомно, а приводить к бесплодию. Поэтому очень важно проходить осмотр у гинеколога раз в год, сдавать онкоцитологию и делать УЗИ органов малого таза, молочных желез для исключения органических патологий, которые могут скрываться даже за отсутствием симптомов. Миф второй: «Девственницам не нужен гинеколог» — нужен! Возраст начала половой жизни может быть абсолютно разным, кто-то находит своего партнёра в 20, кто-то в 35, отсутствие обследований в молодом возрасте несет за собой определенные риски. Многие заболевания молодеют. И их можно и нужно лечить на этапе дебюта, так намного эффективнее. (Например, эндометриоз можно погасить используя гормональную терапию, чтобы эндометриоидные очаги не распространялись дальше, он молодеет, и зачастую поражает самых юных девочек, за этим нужно следить, самое эффективное лечение — то, которое начато вовремя). К тому же, можно обследоваться без применения зеркал и трансвагинальных датчиков УЗИ. Люблю пациенток, которые приходят на прием перед замужеством, вступлением в отношения, чтобы просто обсудить свои возможные ощущения и дальнейший порядок действий, это очень грамотный подход. 

Миф третий: «К врачу идти стыдно, если давно не было эпиляции». Уровень оволосения — важный фактор в оценке полового созревания девушки, это может быть клинический симптом при подозрении на гиперандрогению, например. К тому же это абсолютно естественно, волосы на интимной зоне эволюционно выгодны — когда-то они защищали влагалище от попадания патогенов вместо нижнего белья. Все гинекологи спокойно относятся этому, не о чем переживать.

Что бы вы посоветовали женщине, которая очень боится идти на приём к гинекологу из?за стеснения или негативного опыта в прошлом?

- «На прием всегда можно прийти просто поговорить. Есть девушки, которые не готовы раздеваться. Не готовы к осмотру на кресле. Это нормально. Мы не обесцениваем чувства пациенток, стараемся сделать каждый осмотр максимально комфортным и деликатным, использовать самое маленькое зеркало, озвучивать последовательно свои действия, предупреждать перед любым прикосновением.

Был ли у вас собственный негативный опыт похода к гинекологу? Возможно, вы отметили для себя вещи, которые недопустимо применять к пациентам? 

- «Мне кажется, в жизни каждой был прием, который хотелось поскорее забыть. Это человеческий фактор, к сожалению, которого не избежать. Иногда пациенты действительно могут сталкиваться с неэтичным поведением врача, но считаю это недопустимым. На моих приемах нет места грубости, давлению, осуждению и навязыванию некомфортных для пациентов способов решения проблемы.

Как вы выстраиваете доверительные отношения с пациентками, особенно когда речь идёт о деликатных темах?

- «Soft skills действительно важны в практике врача, я с особым трепетом и добротой отношусь к каждой, кто приходит ко мне на прием. Возможно, в этом главный секрет спокойствия моих пациентов, обычно никто не боится поделиться чем-то личным, зачастую именно в деталях скрывается что-то важное для дальнейшей тактики, поэтому техника «активного слушания» как никогда кстати на приемах. Проводились исследования, показывающие, что если дать пациенту безостановочно говорить хотя бы 3 минуты, можно узнать о его заболевании намного больше, чем при подробном опросе. Поэтому слушаем и не осуждаем!» 

Были ли в вашей практике случаи, когда вы отказывали своим пациентам в проведении тех или иных процедур?

- «Лучшая операция — та, которую удалось избежать. Я часто делаю акцент на том, что заболевания можно и нужно лечить консервативно, операция — крайняя мера. На всё свои показания. Принцип «не навреди» никто не отменял. Вульвопластика без показаний — скорее риск, чем польза. Что касается запросов «ушить» девственную плеву для мужа — за годы моей практики встречались несколько раз. И тут хирургия уходит на второй план, включается психология. Я отказываю в этой процедуре, если это делается под давлением или из страха. Обычно после разговора выясняется, что женщина боится осуждения, а не хочет этого сама. Если желание осознанное и искреннее — технически это просто пластика, но я всегда работаю и с головой, а не только с промежностью».

Если ли у вас особенные привычки или ритуалы перед началом рабочего дня?

- «Выпить чай и плотно позавтракать, чтобы быть полной сил и энергии. Особенно в операционные дни! Никогда нельзя идти в операционную на голодный желудок». 

В последнее время, все чаще говорят о том, что ИИ сможет заменить многие сферы нашей жизни, включая приемы врачей. На ваш взгляд, возможно ли позитивное и качественное внедрение искусственного интеллекта в области гинекологии? 

- «Конечно ИИ не заменит руки и эмпатию, но станет нашим лучшим ассистентом. Уже сейчас ИИ отлично анализирует УЗИ-изображения, кольпоскопию, маммографию, находя паттерны, которые глаз человека может упустить. Есть шкалы, калькуляторы, работающие на основе ИИ, и это сильно ускоряет работу врача, но 100% замена невозможна: гинекология завязана на интимности, женщина — женщине дом. Поддержка врача во многих случаях намного важнее лекарств, это незаменимо».

Существуют ли состояния или заболевания в гинекологии, которые часто пропускают или неверно диагностируют, и как этого избежать?

- «Можно сказать про полипы, субмукозные миомы и другие эндометриальные патологии, которые могут быть плохо различимы на УЗИ и даже гистероскопии во вторую, секреторную фазу цикла. Когда эндометрий пышный и на его фоне сложно что-то увидеть, могут быть ложные результаты. Важно оценивать эндометрий — строго в первую фазу менструального цикла на 5–7 день цикла, когда полость «сухая». Полипы и истинные субмукозные узлы (тип 0–1 по FIGO) видны в эту фазу намного лучше

К примеру эндометриоз,  лишь немногие специалисты УЗИ владеют такой насмотренностью, чтобы описывать эндометриоидные инфильтраты, их хорошо видно на МРТ и уже в ходе лапароскопии, поэтому зачастую диагноз эндометриоз сейчас ставят по клиническим симптомам. Что и является решением проблемы».

Могут ли занятия йогой или другими видами физической активности влиять на состояние репродуктивных органов — например, вызывать усиленную менструацию? Насколько это опасно?

- «Сама по себе йога (вне перевернутых асан во время месячных, что является скорее гигиеническим неудобством) не меняет эндометрий так, чтобы вызывать патологическую кровопотерю. Опасно другое: синдром триады спортсменок (нарушение пищевого поведения, менструального цикла и низкая плотность костной ткани). То есть, наоборот, месячные будут исчезать. Но если какая-либо физическая нагрузка вызывает боль или внезапное кровотечение, это не норма, так может проявляться разрыв кисты или миома и нужно срочно обратиться к врачу».

Правда ли, что отсутствие регулярной половой жизни может влиять на тонус мышц тазового дна и приводить к проблемам в будущем?

- «Нет, это анатомически неграмотное утверждение. Половой акт — не тренировка для мышц. Тонус тазового дна поддерживается не коитусом, а состоянием соединительной ткани, уровнем эстрогенов и осознанной работой мышц. Гораздо большую роль играют гиподинамия, запоры и роды. Так что нарушение тонуса мышц на фоне отсутствия половых актов — миф».

Могут ли косметические процедуры в интимной зоне (эпиляция, лазер, пилинги) провоцировать какие?либо гинекологические проблемы?

- «Нет убедительных доказательств связи лазерной эпиляции с увеличением риска гинекологических заболеваний. Пилинги во влагалище или на вульве — чистой воды эксперимент над собой. 

С тем, что касается лазерного омоложения влагалища, я по-прежнему остаюсь крайне осторожна. Здесь ключевой момент именно в механизме действия: это не работа с мышцами, а поверхностное натяжение тканей. Как хирург, который работает с пролапсами и реконструкцией тазового дна, я обязана это разъяснять пациенткам.

Когда мы говорим об интимном лазерном омоложении, мы не тренируем мышцы тазового дна, мы работаем исключительно на уровне слизистой и подслизистого слоя. Лазер создает микроскопические зоны термического повреждения (коагуляции): в ответ на этот контролируемый ожог фибробласты начинают синтезировать коллаген и эластин. В результате слизистая натягивается, становится более упругой, что субъективно может ощущаться как сужение. Почему это не всегда безопасно? Именно из-за образования рубцовой ткани. Чрезмерный нагрев неизбежно ведет к фиброзу. А рубцы во влагалище — это потеря эластичности в перспективе. Если молодая женщина просто хочет "усилить ощущения", она получает временный отек и рубцевание, которое может обернуться диспареунией (болью во время полового акта) через несколько лет. Поэтому повторю: доказательная база эффективности именно для сексуальной функции очень слабая, а эффект недолговечный. 

Как вы относитесь к растущей популярности домашнего мониторинга женского здоровья (например, тесты на микрофлору, овуляцию и т.?д.)? Могут ли они заменить визиты к врачу?

- «Как гинеколог, я приветствую рост осознанности пациенток и их интерес к домашнему мониторингу. Это важный шаг к ответственному отношению к своему здоровью. Но, к сожалению, полностью заменить визит к врачу эти методы не могут. 

Самодиагностика — это маркер для своевременного обращения к врачу, а не его альтернатива.

Эти инструменты хороши как вспомогательные. Они дисциплинируют женщину и дают ей ценную информацию, которую мы вместе анализируем на приеме. Но ставить знак равенства между ними и полноценным приемом врача нельзя». 

Сейчас трендом в социальных сетях, являются блоги женщин и мужчин, «которые были рождены методом ЭКО». Они рассказывают о своем опыте, и развеивают мифы о возможных проблемах со здоровьем и социализацией. По вашему мнению, почему у общества до сих пор есть предрассудки по поводу ЭКО? 

- «Этими вопросами должен заниматься этический комитет. Но действительно стигматизация в вопросах ЭКО и «детей из пробирки» не редкость в моей практике. Медицина часто изменяет задуманное природой, многие не готовы к этому, это личное решение каждого. Для пары, в которой другими способами невозможно иметь детей — это единственный шанс на продолжение. Ребенок биохимически ничем не будет отличаться от детей, зачатых естественным путём. Технологии вышли на такой уровень, что это является абсолютно безопасным методом и часто при наследственных заболеваниях методом выбора, поскольку для отбора эмбрионов используют специальные пренатальные тесты, такие как ПГТ-М (тестирование на моногенные болезни), и выбирают эмбрион без генетических мутаций для имплантации, чтобы исключить передачу заболевания от родителя ребёнку».

Продолжая тему ЭКО, если бы вы давали свои рекомендации относительно этой процедуры, то кому бы из женщин советовали пробовать данный способ, а кому - категорически нет? 

- «Абсолютные показания: трубный фактор, мужской фактор, генетические заболевания у родителей. Категорически нет — когда у пациентки тяжелое соматическое заболевание с противопоказанием к вынашиванию беременности или психическое расстройство, исключающее материнство. 

В значительной части случаев мы имеем дело не с истинным бесплодием, а с неоправданно завышенными ожиданиями от естественной фертильности. Когда пара в возрасте 25 лет обращается спустя полгода регулярной половой жизни без контрацепции, это не всегда требует активного вмешательства. Для женщин в возрасте до 35 лет критерием постановки бесплодия считается отсутствие наступления беременности спустя 1 год регулярной половой жизни без контрацепции. Для женщин после 35 лет: спустя полгода». 

Также современный тренд - это совместная проверка пар на совместимость ПГТ (прегравидарное генетическое тестирование). По вашему мнению, насколько это информативно и правдиво для будущего планирования семьи? 

- «С позиций строгой доказательной медицины, рутинное обследование пар на «генетическую совместимость» не имеет клинической ценности и не рекомендовано к применению повсеместно. 

Единственная реальная проблема, заслуживающая внимания в рамках планирования семьи, — это скрининг на носительство моногенных рецессивных заболеваний, таких как муковисцидоз, спинальная мышечная атрофия (СМА), фенилкетонурия и так далее. Клинически значимая ситуация возникает, когда оба партнера являются носителями мутации в одном и том же гене. В этом случае риск рождения больного ребенка составляет 25% для каждой беременности. Но даже это не повод для расторжения отношений. Такой результат — не приговор, а показание к проведению ПГТ-М (преимплантационного генетического тестирования на моногенные заболевания) в рамках протокола ЭКО. ПГТ-М позволяет селективно перенести в полость матки эмбрион, не унаследовавший патогенные аллели от обоих родителей».

Какие современные методы контрацепции вы считаете наиболее безопасными и эффективными для женщин разного возраста?

- «Признанные лидеры по эффективности — внутриматочные спирали и подкожные имплантаты по типу «Импланона». Для молодых нерожавших девушек Импланон — безопасность на 3-5 лет с минимальными рисками (поскольку в нём нет эстрогенов, его использование не ассоциировано с тромбозами). Спираль также удобный вариант, но цервикальный канал нерожавших женщин отличается формой, установка спирали может быть сложнее, чем у рожавших. Говоря о оральных констрацептивах -  их можно принимать в любом возрасте, но важно оценить все риски перед их назначением: мигрень с аурой, тромбофилии в анамнезе, артериальная гипертензия — это одни из наиболее распространенных противопоказаний. Мы используем специальные шкалы/опросники, чтобы убедиться в безопасности назначения КОК. Всё подбирается индивидуально».

В каком возрасте женщинам стоит начинать задумываться о подготовке к менопаузе, и какие первые признаки должны насторожить?

- «Первые звоночки перименопаузы — изменение длительности менструального цикла, появление приливов и задержек. Это нормально ближе к 50 годам. Насторожить должна ранняя менопауза (в возрасте 40-45 лет) — это повод для более раннего начала терапии, чтобы исключить осложнения гипоэстрогении, такие как остеопороз, сердечно-сосудистые заболевания и т.д.». 

Какие немедикаментозные методы помогают облегчить симптомы климакса, и насколько они эффективны по сравнению с гормональной терапией?

- «Когнитивно-поведенческая терапия помогает пережить приливы. Изменение питания и спорт защищают от набора веса и осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы. Витамин D и кальций — позволяют контролировать остеопороз. Но правда в том, что при тяжелом ГУМС (генитоуринарном менопаузальном синдроме) с сухостью влагалища и болью все фитоэстрогены проигрывают местному эстриолу (гормону) в ноль, хотя можно использовать гели на основе гиалуроновой кислоты, они работают достаточно хорошо, но эффект короткий. К сожалению, нет ни одного фитоэстрогена с доказанной эффективностью уровня А. Поэтому к таким способам лечения прибегают только при наличии абсолютных противопоказаний к гормональной терапии, всё-таки это намного более эффективный способ защитить себя от последствий климакса, чем что-либо ещё».

Может ли ранняя менопауза (до 40 лет) быть связана с образом жизни, стрессами или экологией? Как её вовремя выявить?

- «Ранняя менопауза — прекращение менструальной функции в возрасте от 40 до 45 лет. До 40 лет — это преждевременная недостаточность яичников (ПНЯ).  ПНЯ характеризуется аменореей/нерегулярными менструальными циклами с повышенным уровнем гонадотропинов (ФСГ, ЛГ) и низким уровнем эстрадиола

Может ли это быть связано с качеством жизни? Может. Курение — мощнейший яичниковый токсин, по данным последних исследований у курящих менопауза наступает на год раньше, чем у некурящих женщин. Образ жизни важен, он добавляет определенные факторы риска, но чаще всего причина ПНЯ кроется в генетике или наличии аутоиммунных заболеваний, истощающих овариальный резерв. Выявить просто: сейчас все больше набирает обороты популярность анализа на АМГ (прим. анализ на антимюллеров гормон назначают женщинам для оценки фертильности), по нему можно понять запас овариального резерва».

Какие технологии или методы диагностики, по вашему мнению, изменят гинекологию в ближайшие 5–10 лет?

- «Недавно видела, что ученые из Нидерландов предложили более комфортную для пациенток модель гинекологического зеркала Lilium, которое будет раскрываться как цветок из 3 лепестков внутри влагалище, но при этом удовлетворять всем требованиям медработников, которые необходимы для качественного и безопасного осмотра. Я всегда за максимальное удобство пациентов, думаю, такие технологии дойдут и до нас в ближайшее время».

Какие новые методы диагностики (например, жидкостная биопсия для раннего выявления рака яичников и др.) вас впечатлили в последнее время?

- «Жидкостная биопсия — это, безусловно, хит ближайших лет. Определение циркулирующей опухолевой ДНК в крови для мониторинга рака яичников показывает рецидив на 6–9 месяцев раньше. Ещё удивило: недавно видела презентацию новых разработок в теме скрининга рака шейки матки. Сейчас ведутся разработки, позволяющие по анализу крови определить степень поражения шейки матки (малыми некодирующими РНК), что считается более точным, и сопряженным с меньшим числом ложноотрицательных результатов способом обследования, который позволит выбрать наиболее оптимальную тактику ведения пациентки: активное хирургическое лечение или динамическое наблюдение. Верю, что подобные разработки появятся и в других областях гинекологии. Это снизит вероятность гипердиагностики и необоснованных хирургических вмешательств — такая тенденция мне очень нравится, это действительно улучшит качество нашей помощи».

Какой один совет вы бы дали каждой женщине, чтобы сохранить репродуктивное здоровье на долгие годы?

- Проходить ежегодный чекап и не бояться просить у партнёра справку об отсутствии ИППП (хламидии могут протекать годами бессимптомно и склеивать маточные трубы изнутри), бесплодие на фоне ВЗОМТ (прим. восполительные заболевания органов малого таза) — то, что можно предотвратить регулярным скринингом и сдачей анализов после каждого полового партнера

Какие профилактические обследования вы считаете обязательными для женщин после 30, 40 и 50 лет?

- «После 30: ежегодная жидкостная цитология + ВПЧ-тест (Co-testing), УЗИ органов малого таза и молочных желез

После 35: + маммография

После 40: + колоноскопия каждые 5-10 лет

После 50: + денситометрия (оценка плотности костной ткани для стратификации риска остеопороза) в перименопаузальном периоде + липидный профиль + глюкоза крови».

Что бы вы сказали женщине, которая откладывает визит к гинекологу из?за страха услышать «плохой» диагноз?

- «От того, что вы не знаете, диагноз не исчезнет. Он просто растет без вашего разрешения. Рак шейки матки, пойманный на стадии in situ — это 15 минут в радиоволновой хирургии и 100% выживаемость. Та же болезнь через 2 года — это удаление матки и химия».

Если бы вы могли донести до общества одну ключевую мысль о женском здоровье, что бы это было?

- «Гинеколог — не судья, а помощник вашего организма. Мы не осуждаем количество партнеров, возраст начала половой жизни или аборты в анамнезе. Нам это нужно знать, чтобы спасти вашу жизнь. Расскажите правду — мы дадим вам за это десяток лет здорового и комфортного будущего». 

Фото: пресс-служба